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关于印发《广州市农业局(广州市海洋与渔业局)职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知

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关于印发《广州市农业局(广州市海洋与渔业局)职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知

广东省广州市机构编制委员会


关于印发《广州市农业局(广州市海洋与渔业局)职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知

穗编字〔2001〕146号

各区、县级市党委、人民政府,市直有关单位:

《广州市农业局(广州市海洋与渔业局)职能配置、内设机构和人员编制规定》已经市委、市政府批准,现予印发。

广州市机构编制委员会

二○○一年八月六日 

广州市农业局(广州市海洋与渔业局)职能配置、内设机构和人员编制规定

根据《中共广州市委、广州市人民政府关于印发〈广州市市级党政机构改革方案〉、〈广州市市级党政机构改革方案实施意见〉的通知》(穗字〔2001〕4号),不再保留广州市农业委员会、广州市农牧渔业局、广州市乡镇企业管理局、广州市海洋与水产局,重新组建广州市农业局(挂广州市海洋与渔业局牌子);中共广州市农业工作委员会改为中共广州市农业局委员会,赋予负责本系统企事业单位的党建和干部管理工作职能。市农业局(市海洋与渔业局)是市政府主管全市农业、农村经济发展和海洋与渔业的工作部门。

一、职能调整

(一)划入的职能

1.原市农委、市农牧渔业局、市乡镇企业管理局〔除政府对乡镇工业(制造业)应负责的行业管理职能外〕、市农场管理局办公室的行政管理职能。

2.原市海洋与水产局承担的海洋养殖、捕捞、渔政、渔监等行政管理职能。

3.原市计委承担的市“菜篮子工程”规划实施领导小组办公室的工作。

(二)转变的职能

1.将海洋环境监测职能交给局属的事业单位承担。

2.按照政企分开的原则,解除与所属企业的行政隶属关系,不再直接管理所属企业。

(三)清理行政审批事项

1.保留审批的事项:(1)农药经营许可证、上岗证;(2)植保员上岗证;(3)种子经营许可证;(4)建畜禽父母代场、二级种畜场生产、经营许可证;(5)动物诊疗服务许可证;(6)国内异地引种;(7)重点保护水生野生动物运输证;(8)船舶在渔港内装卸易燃、易爆有毒等危险物品;(9)建造、购买、更新渔船;(10)在渔港内从事有碍海上交通安全的捕捞、养殖等生产活动。

2.保留核准的事项:(1)饲料加工企业验收合格证;(2)进口饲料、饲料添加剂许可证;(3)植物检疫证书;(4)种子质量合格证;(5)种子生产许可证;(6)兽药经营许可证;(7)工业废弃物及其制成品提供农用;(8)动物防疫合格证;(9)养殖使用证;(10)水产种苗生产许可证;(11)在渔港内新建、扩建、改造各种设施,或者进行其他水上、水下施工作业;(12)二级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证;(13)内水、近海渔业捕捞许可证;(14)渔业船舶无线电台执照;(15)渔业种苗专项收购、准运证;(16)向海域倾倒废弃物;(17)新建、改建、扩建海岸和海洋工程建设项目;(18)渔业船舶职务船员任、解职签证;(19)签发渔业船员服务簿;(20)渔业船舶职务船员培训、考试、发证、审证;(21)海上救生、救生艇筏操纵、船舶消防、海上急救四项技能专业培训及发证;(22)船舶进出渔港口签证;(23)渔业船舶登记;(24)渔业资源人工增殖放流资金使用;(25)外国渔业船舶在我国渔业水域航行;(26)在我市海域内铺设海底电缆管道;(27)江河捕捞作业网具标准。

3.保留审核的事项:(1)菜田建费减半征收;(2)饲料生产企业免征增值税;(3)饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证;(4)饲料添加剂和添加剂预混合饲料产品批准文号;(5)兽药生产许可证;(6)建设项目环境影响报告书的农田环保方案预审;(7)使用海域面积在6666公顷以下,100公顷以上海域使用证;(8)使用海域面积在100公顷以下,50公顷以上海域使用证;(9)一级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证;(10)设立水产品批发市场;(11)向渔业水域排放污染物;(12)水生动物种苗、亲体进出口特许证;(13)44KW小型渔业船舶检验(60PS以下);(14)渔港的认定和一、二级总体规划编制;(15)远洋渔业企业资格。

4.合并的事项:(1)添加剂预混合饲料生产许可证,合并到“饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证”;(2)饲料添加剂产品批准文号,合并到“饲料添加剂和添加剂预混合饲料产品批准文号”;(3)农药经营上岗证,合并到“农药经营许可证、经营上岗证”;(4)畜禽父母代场、二级种畜场生产经营许可证,合并到“新建畜禽父母代场、二级种畜场生产经营许可证”;(5)海岸工程建设项目,合并到“新建、改建、扩建海岸和海洋工程建设项目”;(6)一级水生野生保护动物特许驯养证,合并到“一级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证”;(7)一级水生野生保护动物特许经营证,合并到“一级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证”;(8)二级水生野生保护动物特许驯养证,合并到“二级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证”;(9)二级水生野生保护动物特许经营证,合并到“二级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证”;(10)内陆渔业捕捞许可证,合并到“内水、近海渔业捕捞许可证”。

5.取消的事项:(1)广州市农牧渔业科学技术改进成果奖;(2)开办海滨游泳场;(3)任何国际组织或个人在我国领海内进行海洋科学研究、海洋作业;(4)特许捕捞许可证;(5)水生野生保护动物允许进(出)口说明书。

二、主要职责

根据以上职能调整,市农业局(市海洋与渔业局)的主要职责是:

(一)贯彻执行中央、省和市有关农业和农村经济发展、乡镇企业、农场管理以及海洋管理工作的方针、政策和法律、法规、规章;结合地方实际拟定有关的法规规章,并组织检查实施;组织编制全市农业和农村经济发展以及海洋等方面的发展战略、中长期发展规划,经批准后组织实施。

(二)根据我市现代化都市农业发展规划的要求,研究拟定农业产业政策,引导农业产业结构的合理调整、农业资源的合理配置和产品质量的改善;组织协调和指导全市农业现代化工作;研究提出农产品和农业生产资料价格及农业财政补贴的政策建议。

(三)研究提出深化农村经济体制改革的意见;指导农业社会化服务体系建设和乡、村集体经济组织、合作经济组织的建设;指导农业劳动力的合理转移;指导农村土地承包和集体资产管理;指导、监督减轻农民负担和耕地使用权流转工作。

(四)拟订农业产业化经营有关政策和农产品市场体系建设与发展规划;组织协调、指导全市农产品流通、加工和农业信息化工作,预测并发布农业生产、农产品及农业生产资料供求情况等农村经济信息;承办农业和海洋管理涉外事务;协调、指导农业对外经济、技术交流与合作。

(五)负责组织农业资源区划、农业综合开发、生态农业和农业可持续发展工作;指导农用地、渔业水域、宜农滩涂湿地、海洋资源、农村可再生能源的开发利用和生态环境保护工作;负责农业生物物种、有关野生植物、水生野生动物资源的保护和管理。

(六)拟订农业和海洋科研、教育、技术推广及其队伍建设的发展规划和有关政策;组织重点农业科研技术开发与推广项目的遴选及实施;指导农业教育和农业职业技能开发工作。

(七)拟订农业有关产业技术标准,指导农产品安全标准检测体系建设;组织实施农产品及绿色食品的质量监督、认证和农业植物新品种的保护工作;组织协调种子、农药、兽药、鱼药、饲料、饲料添加剂等农业投入品质量的监察、鉴定和执法监督管理。组织本市生产及进口种子、农药、兽药、鱼药、有关肥料等产品的登记工作。

(八)负责种畜禽管理、兽医医政、兽药药政工作;组织实施对本市区域内动植物的防疫和检疫工作,组织对疫情的监测、控制和疫病的扑灭工作。

(九)监督管理上级授权的海域使用;协调各部门、各行业的海洋开发活动;按规定实施海域使用许可证制度和海域有偿使用制度;依法实施辖区内的巡航监视、监督管理,行使海洋监察、渔船检验和渔政渔港监督管理权。

(十)研究提出乡镇企业、渔业、农业机械化事业发展的政策措施,并协调指导有关工作;组织协调扶持山区、落后农村发展经济。

(十一)管理全市各项财政支农资金、农村扶贫资金、农业救灾资金、海洋开发发展资金以及乡镇企业发展资金和农业综合开发专项资金。

(十二)管理局属事业单位;指导有关社会团体的工作。

(十三)赋予市农业局党委负责本系统(不含原市农委归口的行政单位及这些行政单位所属企事业单位)企事业单位的党建和干部管理工作职能。

(十四)承办市委、市政府和上级农业、海洋与渔业部门交办的其他事项。

三、内设机构

根据上述职责,市农业局(市海洋与渔业局)设18个职能处(室)。

(一)办公室

协助局领导处理日常工作,协调局机关政务工作;负责局机关会议组织、文电处理、秘书事务、政务信息、新闻宣传、档案管理、保密、信访、人大议案与政协提案办理、财务和机关后勤工作;组织起草局机关日常重要的综合性报告、文件、讲话材料;负责局党委和局领导议定、批办事项的督查工作;拟订局机关有关规章制度并组织实施。

(二)政策法规处

组织研究农业各产业和海洋管理政策,引导农业产业结构的合理调整、农业资源、海洋资源的合理配置和产品品质的改善;负责农业有关产业政策、法规起草的组织协调和监督检查工作;负责对其他部门政策法规中涉及农业、农民和农村经济及海洋管理条款的审核工作;指导农业执法体系建设和农业及海洋法制宣传教育;负责农业行政复议工作;组织、协调农业系统政策性和综合性调研,承担重要政策性文件的起草工作;研究提出农产品、农业生产资料流通、价格、进出口等政策意见。

(三)发展计划处

组织拟订农业与农村经济发展规划,负责农业基本建设投资项目及农业技术项目的计划管理;协调农业各产业结构调整和综合平衡;拟订、落实农业产业化规划,指导农业产业化经营;协调扶持具有示范效应的产业化项目的工作;研究提出农业现代化建设的政策建议,指导协调农业现代化建设工作;承办重要农业建设项目审核;协调、指导农业区划工作;负责农业各业的统计汇总工作。

(四)财务处

负责编制市财政拨给农业及海洋管理等各项资金和本系统各项经费的预算、决算;指导、监督局管各项资金的使用;指导农业行业和直属单位的财务管理;指导、监督直属单位的国有资产管理和保值增值工作;研究提出有关农业和农村经济发展的财政、税收、信贷和保险等的政策建议。

(五)农村经济体制与经营管理处(挂广州市农村集体资产管理办公室牌子)

研究提出深化农村经济体制改革的意见;完善农村以家庭联产承包为基础的统分结合的双层经营体制工作,指导农业经营者改善经营管理;指导农业社会化服务体系建设;指导农民专业合作经济组织的建设;指导农村集体经济组织的建设、资产与财务管理和审计;指导农村土地承包、耕地使用权流转和承包合同管理等工作;组织对农村经济收支、农民收入与农民负担情况的统计、监测,管理、监督减轻农民负担的工作;负责市属农场有关行政事项的协调工作。

(六)市场与经济信息处

研究拟订农产品市场体系建设和农产品加工规划并组织实施;负责农业生产资料及农产品价格等农业信息的收集;预测并发布农产品及农业生产资料供求情况等农村经济信息;协调并拟定农业信息化建设规划;组织指导农业部门信息系统建设;协调农业各业开拓国内市场,建设国内产品营销网络;协调组织参加国内较大型农产品交易展销活动;组织协调农业投入品的质量检查及农业有关产业产品的技术和质量标准的拟订;指导绿色食品的认证管理和农产品质量认证工作。

(七)外经处

组织种植业、畜牧水产业、乡镇企业和农业机械化事业对外和对香港、澳门特别行政区及台湾地区的经济技术交流与合作;拟订农业利用外资和农业招商项目规划及有关政策,组织参加有关农业对外贸易洽谈会,指导农业外资企业发展;指导农业各产业开拓国际市场,建设境外产品营销网络;指导我市农业各产业技术输出和对外投资工作;研究国外农业、贸易有关发展动态,提出对策建议;协调指导局机关和直属单位的有关对外工作。

(八)科技教育处

研究拟订农业和海洋科技、教育、技术推广及队伍建设的发展规划和相关的政策;协调农业科研、技术推广和教育培训体系工作;承办实施科教兴农战略工作;组织重点科研和技术推广项目的遴选及实施;负责组织引进动植物优良品种和先进技术工作;指导农业科技体制改革工作;管理科技成果;指导农民教育工作,组织农民技术职称评定;负责农业科技宣传和组织指导国内农业科技展览活动;指导农业生态环境保护工作;负责农用地、宜农湿地及农业生物物种、主管的野生植物保护、管理和生态农业建设工作;指导农村可再生能源综合开发与利用;承办审核国内异地引种;建设项目环境影响报告书的农田环保方案预审;承办核准工业废弃物及其制成品提供农用。

(九)农业综合开发办公室

拟订农业综合开发规划;拟订农业综合开发项目和资金管理实施细则;协调农业综合开发项目的实施;协调指导滩涂围垦工作;负责垦复资金的有关管理工作;指导和扶持落后农村发展经济。

(十)种植业管理处

研究提出种植业发展规划和重要技术措施;起草有关种植业管理的法规、规章;指导种植业结构和布局的调整;协调种植业重要生产项目建设工作;组织指导农作物适用先进技术的试验、示范和推广工作;提出耕地保护、补偿与改良的政策措施;收集掌握农情、灾情,指导救灾备荒种子、化肥等生产资料的储备和调拨;组织化肥、农药、种子等产品的质量监督、检验、登记;组织农业植物内检工作;负责农田基本建设的规划和组织实施;承担种植业统计工作;负责农药经营许可证、上岗证、植保员上岗证、种子经营许可证的呈批工作;负责核发植物检疫证书、种子质量合格证、种子生产许可证。

(十一)蔬菜办公室(挂广州市“菜篮子工程”规划实施领导小组办公室牌子)

制订全市蔬菜生产供应计划和市场建设规划;检查落实有关蔬菜生产政策;推广蔬菜生产新技术;负责菜田建设费的征收使用和财务管理;协调落实蔬菜批发市场的建设;组织指导实施无公害蔬菜生产和监测工作;组织蔬菜基地建设规划和基地示范点建设的协调工作;审核菜田建设费减半征收;负责研究编制菜篮子发展规划和年度计划;承担市“菜篮子工程”规划实施领导小组办公室的日常工作。

(十二)海洋综合管理处

组织拟订海洋开发规划,研究提出海洋开发技术进步措施以及重要政策建议,并组织实施;起草有关海洋管理的法规、规章;负责海洋开发的综合管理和协调,组织并监督海域使用许可证和海域有偿使用制度的实施,参与审核海洋、海岛、海岸带工程项目;指导海域使用权的流转工作;负责海洋环境保护管理工作;负责船舶在渔港内装卸易燃、易爆有毒等危险物品和在渔港内从事有碍海上交通安全的捕捞、养殖生产活动的呈批工作;负责在渔港内新建、扩建、改造各种设施,或者进行其他水上、水下施工作业,向海域倾倒废弃物,新建、改建、扩建海岸和海洋工程建设项目,海上救生、救生艇筏操纵、船舶消防、海上急救四项技能专业培训,在我市海域内铺设海底电缆管道的核准和发证工作;负责审核使用海域面积在6666公顷以下,100公顷以上海域使用证和使用海域面积在100公顷以下,50公顷以上海域使用证,以及向渔业水域排放污染物。

(十三)畜牧兽医管理办公室

研究提出畜牧业发展规划和政策措施;指导畜牧业的结构调整;提出行业发展重大技术进步措施;起草行业的法规、规章;负责兽医医政、兽药药政和种畜禽管理工作;组织实施动物防疫、检疫工作;组织动物疫病控制和扑灭工作;组织拟订兽医、兽药、畜禽品种标准,并负责国家、行业、地方相关标准的监督实施;组织实施畜产资源保护工作;负责畜牧业统计工作;负责新建畜禽父母代场、二级种畜场生产、经营许可证和动物诊疗服务许可证的呈批工作;负责核发兽药经营许可证、动物防疫合格证、养殖使用证;审核兽药生产许可证。

(十四)渔业水产处

研究提出海水及淡水渔业发展规划和技术进步措施以及重要政策建议,并组织实施;负责渔业行业管理,指导渔业生产结构和布局调整及伏季休渔制度;负责协调指导渔政、渔港和渔船检验监督工作,调处重要渔事纠纷;负责监督实施渔业捕捞和种苗生产许可证制度;拟订保护和合理开发渔业资源、保护渔业水域生态环境和水生野生动物的政策措施及规划,并组织实施;组织实施水生动物的防疫、渔药使用监督管理工作,参与起草有关法规、规章;参与提出水产品加工业发展和水产市场体系建设规划;负责渔业统计工作;负责重点保护水生野生动物运输证和建造、购买、更新渔船的呈批工作;负责核发水产种苗生产许可证,二级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证,内水、近海渔业捕捞许可证,渔业船舶无线电台执照,渔业种苗专项收购、准运证,渔业船舶职务船员任、解职签证,签发渔业船员服务簿,以及渔业船舶职务船员培训、考试、发证、审证,船舶进出渔港口签证,渔业船舶登记,渔业资源人工增殖放流资金使用,外国渔业船舶在我国渔业水域航行,江河捕捞作业网具标准的管理工作;负责审核一级水生野生保护动物特许猎捕证、驯养证、经营证,设立水产品批发市场,水生动物种苗、亲体进出口特许证,44KW小型渔业船舶检验(60PS以下),渔港的认定和一、二级总体规划编制,远洋渔业企业资格等工作。

(十五)乡镇企业办公室

拟订有关乡镇企业发展规划和技术改造的政策措施;指导乡镇企业深化改革和科技进步,提高产品质量和经营管理水平;引导乡镇企业调整优化产业、产品结构、企业布局以及发展地区间经济技术合作和外向型经济;指导乡镇企业财务会计、内部审计和教育培训工作;协调乡镇企业与有关行业管理部门的关系;负责乡镇企业登记备案、统计和信息工作,进行经济运行情况分析。

(十六)农业机械化管理处

研究提出农业机械化发展规划及政策法规;拟订农业机械化产业政策、法规以及农机作业技术规范、标准;研究提出有关设施农业的重要政策;指导农机化重点技术项目的引进、开发;协调农业机械化的安全监理;指导农机化推广体系和服务体系建设;指导农业机械使用管理及驾驶操作人员教育培训工作;组织协调重要农业机械化生产活动;指导农机维修管理工作;负责农业机械化统计工作。

(十七)组织人事处(机关党委办公室与其合署办公)

负责局党委管理本系统(不含原归口的行政单位及这些行政单位所属企事业单位)企事业单位的党建和干部管理的具体工作;研究拟订局机关、局属单位人事管理的政策和规定;负责局机关和直属单位机构编制、党建、劳动工资、人员考核、任免、培训、统战、侨务、计划生育、保卫、及工、青、妇等工作。负责农业行业和局属单位科技人才队伍建设规划和科技人员管理、技术职务评审工作;组织协调干部职工思想政治工作。机关党委的办事机构设在组织人事处。

(十八)纪委办公室、监察室(合署办公)

负责本系统党的纪律检查和行政监察工作;负责检查本系统党组织贯彻执行党的路线、方针、政策和国家法律、法规、法令的情况;研究制订本系统的纪律检查和行政监察方面的规章制度;组织开展党纪、政纪教育;组织对本系统单位的财经活动进行审计监督;对本系统党员、干部的党风廉政建设问题和违纪案件进行检查;受理群众来信来访及党员和监察对象的控告、申诉;负责纠正行业不正之风工作。

离退休干部管理处

贯彻中央、省、市有关离退休干部工作的方针、政策;组织离退休干部阅读、学习文件和政治活动;负责离退休干部的医疗保健、生活福利、休养和用车等服务的安排;有组织有领导地发挥离退休干部在社会主义两个文明建设中的作用;会同有关部门办理离退休干部的丧葬和善后处理事宜;负责局机关离退休干部各项经费的管理;负责对局直属单位离退休干部工作的检查指导,并转发和转达有关文件;承担上级交办的其他有关离退休干部工作的事宜。

四、人员编制和领导职数

市农业局(市海洋与渔业局)机关行政编制131名。其中局长(兼党委书记1名,副局长4名,党委副书记1名,纪委书记1名;正副处长(主任)47名。

单列行政编制3名。

机关后勤服务人员事业编制13名。

离退休干部工作人员编制18名。其中离退休干部管理处正副处长4名。

五、其他事项

(一)局属行政单位

1.广东省渔政海监检查总队广州支队(挂广州市渔政海监管理处、广州市水生野生动物保护管理站牌子),为处级单位。负责统一领导全市渔政、海监执法检查队伍,依照国家法律授权对渔政进行监督管理;负责本市行政区域内的水生野生动物保护管理。该支队配事业编制15名(人员经费由财政核拨)。其中支队长(处级)1名,副支队长(副处级)2名。

2.中华人民共和国广州渔港监督局(挂广东省渔船渔港监督管理总队广州支队牌子),为处级单位。负责统一领导全市的渔船渔港监督队伍,依照国家法律授权对渔船渔港进行监督管理。该局配事业编制10名(人员经费由财政核拨)。其中局长(处级)1名,副局长(副处级2名)。

(二)广州海洋资源环境监测中心,为局管理的处级事业单位。负责市辖海洋资源环境监测、海洋灾害预报与防治、海洋综合信息服务工作。该中心配事业编制30名(人员经费由财政核拨)。其中主任1名,副主任3名。

(三)广州市水生野生动物救护中心,为局管理的处级事业单位。该中心配事业编制10名(含原配的事业编制5名,人员经费由财政核拨)。其中主任1名,副主任2名。

(四)将原挂靠在广州市农工商企业集团有限公司的广州市绿色食品工作小组办公室,划给广州市农业局(市海洋与渔业局)管理,人员编制不变。

保险法告知义务的立法缺陷及完善

卢艳芬 韩秀峰
( 卢艳芬:河北保定北市区检察院检察长, 韩秀峰河北保定北市区检察院一级检察官)


摘要:告知义务是保险法最大诚信原则的重要组成部分。我国保险法对告知义务的规定存在着缺陷和不足,应在告知义务主体的范围、告知义务的内容、告知义务的免除、违反告知义务必须具备的主客观要件以及违反告知义务的法律后果等方面进行修改和完善。
关键词:告知主体、告知内容、义务免除、构成要件、解除权、除斥期间

告知义务是投保人或被保险人在订立保险合同时必须履行的义务。我国《保险法》第17条对此作出了相关规定,但该条款内容存在缺陷和不足,应加以修改和完善。本文试就该问题展开探讨。
一、关于告知义务主体的范围
告知义务人的主体原则上为投保人,因为他是订立保险合同时保险人的相对人,所以我国《保险法》第17条规定,投保人负有如实告知义务。对这一点无任何疑义。
关于如实告知义务的承担人,各国立法例规定的不尽相同。有的国家规定告知义务人为投保人,如德国、意大利、越南、俄罗斯等;有的国家区分不同情况,如《日本商法典》区分损失保险和人寿保险,其第644条规定,损失保险的投保人,负如实告知义务;其第678条规定,人寿保险的投保人和被保险人,均负如实告知义务;有的国家规定告知义务人为投保人和被保险人,如韩国、瑞士。
美国保险立法对于如实告知义务的承担人,并没有完全一致的规定。但是,在美国各州的保险实务上,投保人和被保险人的地位并未加以明确划分,通常将被保险人列为如实告知的义务人,实际包括在投保人内。1
我国《保险法》第17条规定,投保人负如实告知义务。我们认为,在保险活动中,对投保人和被保险人均应课以告知义务。首先,就财产保险而言,被保险人为保险事故发生时的受损人及受益人,根据权利和义务一致原则,被保险人负告知义务理所当然。同时,财产保险的被保险人往往最了解保险标的物的状况及危险发生情况,便于告知义务的履行。其次,在人身保险中,被保险人对自己身体状况的了解更为透彻,比投保人负担告知义务的理由更加充分。再次,考虑到投保人和被保险人不是同一人的情形,被保险人对保险标的之危险事项有比投保人更为透彻的了解,特别是有关被保险人的个人或者隐秘事项,除被保险人本人以外,投保人难以知晓。若不使被保险人负担如实告知义务,对于保险人估计危险难免会有所妨碍。既然被保险人是以其财产或者人身受保险合同保障的利害关系人,要求其承担如实告知义务,其妥当性不应受到怀疑。所以,我们认为保险法告知义务人为投保人和被保险人。

二、关于告知义务的履行时间
关于告知义务的履行时间,各国立法均明确规定为“保险合同订立时”,我国台湾地区
《保险法》第64条亦作出如此规定。在解释上,学者们认为,“订立契约时”泛指保险人为承保意思表示之前,义务人于投保时及投保后契约成立前应负告知义务。1
我国《保险法》关于告知义务履行时间的规定则显得较为模糊,但多数学者认为告知义务的履行应于保险合同订立时进行。2我国《澳门商法典》第973条第1款更是明确规定为投保人“最迟应于订立合同时”履行告知义务。但也有学者认为保险合同订立后,特别是在保险合同复效时、续约时、合同内容变更时也应该履行如实告知义务。3我们认为告知义务的履行时间应在保险合同订立时。
就告知义务的性质而言,告知义务属于先合同义务,即在保险合同成立之前应履行的义务。我国《保险法》第17条第1款的规定:“订立保险合同,投保人对于保险人就保险标的或者被保险人的有关情况的询问应如实告知。”依该条可知,投保人或被保险人应在合同订立时履行告知义务,本条之所以规定“订立合同时”在于区别如实告知义务的性质和保险合同成立后投保人或被保险人所负通知义务的不同。所谓“订立合同时”应泛指保险人做出承保意思表示之前。即“合同成立前的告知义务”。
三、关于告知义务的内容
告知的内容,主要是指重要事实的告知。英国《1906年海上保险法》第18条第2款规定:“所有影响一个谨慎的保险人确定保险费或决定是否承担某项风险的情况均为重要事实。”在英国,具体讲,必须告知的重要事实有:(1)所投保的风险,就其性质或险别比人们通常预计的要大;(2)同样,外部因素使得风险大于通常状况的;(3)导致预期损失金额大于通常估算的金额;(4)以往其他保单项下发生的损失和赔偿;(5)以往投保时曾遇到其他保险人的婉拒或提出的不利条件;(6)因被保险人免除第三方本应承担的责任而影响到保险权益转让的事实;(7)是否存在其他非补偿性保险单,如寿险或人身意外险保单;(8)与保险标的有关的全部事实及相应的介绍。
我国《保险法》第17条第2款规定:“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,或者因为过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”从该条可以看出,告知的内容包括两种情况:一种是足以影响保险人决定是否同意承保的重要事实;第二种是足以影响保险人决定是否提高保险费率的重要事实。
判断“重要事实”的标准是什么?美国的保险法律中有两种证明重要性的方法:一是风险增加法,二是影响损失法。4
1、风险增加法。这是一种使用较为普遍的方法。按照这种方法,一个事实要构成重要的事实必须引起承保风险的增加。纽约州保险法规定:除非保险人了解到不实陈述的事实会导致其拒绝达成(保险)合同,否则不能被看作是对重要事实的不实陈述。在确定重要性时,(法庭)允许以保险人签订合同时是否会接受,抑或拒绝类似风险的习惯做法作为证据。马萨诸塞州保险法规定:除非不实陈述增加损失风险,否则不能视为对重要事实的不实陈述。使用这种方法,如果投保汽车保险,家中有一个20岁的青年人与投保人共开一辆车,而投保人告诉保险人家中没有25岁以下的人开车,由于汽车保险人按惯常做法对于年轻、单身驾车人收取较高的保费,显然,投保人所陈述的事实已经增加或严重影响保险人承保的风险,构成了被保险人的不实陈述。
2、影响损失法。这是一种比较极端的方法使用不如前一种广泛。这种方法通常规定:不论事实本身的重要性如何,如果这种不实陈述从本质上并未造成承保财产损害的增加或导致其灭失,就不能使保险合同失效。
我们认为判断事实重要性的标准不能依义务人或保险人的主观意思决定,须依事实的性质综合各种情况进行客观的、全面的考察。假如该事实足以影响保险人承受危险的决定时即为重要事实,而义务人主观上认为不重要,在询问时未作出告知,也产生告知义务的违反。对于有关事项的未告知或告知不实,保险人须证明其重要性。假如发生争执时应当由法院就危险的性质加以判断。但是如果保险人对此问题已以书面标明的,可以视为重要事项;反之如果保险人只概括地在书面上询问“是否有其他疾病?”或类似的文句,则不得视为该问题已经“书面标明”。投保人对之是否有违反如实告知义务的情形,仍须由其所未告知或不实告知的事实是否为重要事项而定。
四、关于告知义务的履行方式
各国的保险法都规定了投保人在订立保险合同时有如实告知的义务,如果不如实告知,投保人、被保险人及受益人要承担相应的法律后果。但由于各国的法律传统和保险业的发展水平不同,告知存在两种制度:一种是询问告知制,即只有在保险公司询问的情况下,投保人才有义务如实告知;另一种是主动告知制,即不经过询问,投保人也应当将与保险公司决定是否承保及费率高低有关的重要情况告知保险公司,如果有隐瞒不告知或者告知不实,投保人、被保险人和受益人要承担相应的法律后果。
(一)《保险法》规定的询问告知制
根据我国《保险法》第17条第1款的规定,我国适用的是询问告知制。一般情况下,保险公司可以要求投保人填写保险公司印制的投保单,作为对如实告知义务的履行。个别情况下,保险公司可以就投保单之外的有关事项进行询问,无论这种补充询问是书面的还是口头的,投保人都应当如实告知,否则,就要承担相应的法律后果。我国的询问告知制是与我国保险业的发展水平以及我国广大投保人的风险管理意识相符合的。
(二)《海商法》规定的主动告知制
我国《海商法》第222条规定:“合同订立前,被保险人应当将其知道或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况,如实告知保险人。保险人知道或者在通常业务中应当知道的情况,保险人没有询问的,被保险人无需告知。”显然,依照《海商法》的规定并对之作文义解释,投保人(被保险人)的如实告知义务之履行不以保险人的询问为前提,不论保险人是否询问,除非保险人已知或者应知,投保人(被保险人)应当将有关保险的重要情况“主动”告知保险人。1至于何者构成重要事项,为事实判断问题,因保险标的和承保险别的不同而有所不同。投保人无需告知的保险人“没有询问的”事项,仅以保险人知道或者应当知道的事项为限。可见,投保人或者被保险人对于有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况,不论保险人是否询问,均应履行如实告知义务。
(三)对两者的比较
我们认为,在保险关系中,保险人居于有利地位,对于哪些事项事关保险危险的发生或其程度,在判断上具有丰富的经验,应当由其就这些事项对投保人作出询问也在情理之中。如果其没有就这些事项作出询问,表明此等事项并不重要,或者可以推定保险人已经知道这些情况或者虽不知情但免除了投保人的如实告知义务,投保人自然没有必要主动进行告知。有鉴于此,我们认为,对海商法上关于如实告知的规定,应作宽松的解释,即投保人只对保险人关于重要事项的询问有如实告知义务;而对保险法第17条应作反面解释,即如果保险人没有询问投保人的事项,投保人没有必要告知保险人。
(四)对《保险法》第17条第1款的修改意见
建议将该款修改为:订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当以书面形式如实告知。
五、关于告知义务的免除
投保人告知义务的免除,是指在某些情况下,根据法律规定可以免除投保人的告知义务。随着保险业的发展,许多国家在规定了投保人负有告知义务的同时,亦尝试在某些情况下免除告知义务。如美国《加州保险法》第333条的规定和我国《台湾地区保险法》第62条的规定。
对于保险人没有询问的事项,投保人没有义务告知保险人,但对于保险人询问的事项,投保人并不负担无限告知的义务。投保人应当如实告知的事项,应当为投保人或者被保险人知道的有关保险标的危险情况的重要事项(即直接影响保险费率的确定和危险发生的程度的事项),以保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项为限。例如,投保人在订立人寿保险时,有关被保险人的年龄、性别、住所、职业、收入、健康状况、有无重大疾病、心理健康状况、家族病史等事项,应当为重要事项。保险人已经询问的事项,投保人和被保险人不知道的,投保人或者被保险人没有告知义务。
告知义务的免除制度,我国保险立法尚未确立,不过,许多国家的保险立法已倾向于由保险人自身承担因过失而放弃或不知本应知道的事实的责任。对此我国台湾地区张某诉保险公司一案的判决可以反映此种立法潮流。1
张某于1995年5月向台湾某保险公司投保终身寿险300万元,约定被保险人发生癌症时赔付50%,身故时赔付50%。投保书健康告知栏中有关于过去5年是否患有癌症以及现在是否患有良性肿瘤,恶良性不明肿瘤的询问,投保人张某均填写“无”。同年6月,张某因感冒内耳积水就诊,经检查得知已患初期鼻咽癌,张某因此向保险公司申请理赔。保险公司经审核,发现其住院病历中张某主诉自觉颈部有硬块约2个月(即投保前)。保险公司以投保人在投保前已自觉肿块而未如实告知为由予以拒赔。张某不服,起诉至法院。
台湾台中地方法院一审判决认为,保险人不能举证证明投保人在投保前曾有鼻咽癌就诊记录,应认为张某投保前未经证实已患鼻咽癌,因此也就不存在投保人不实告知的问题,故判决保险公司败诉。
保险公司不服一审判决,向台湾高等法院台中分院提出上诉,二审判决驳回上诉,维持原判。理由是,投保人在投保之初,已经在保险公司指定的医院体检,有专职负责体检的医生进行详细检查后,就有关部门是否有肿块或肿胀,均填写“无”,由此可以认为,投保人在投保时无颈部肿块及肿胀。保险公司提出的拒赔理由主要为,病例上记载有投保人自述颈部有硬块约2个月,对此张某认为,此属主治医生误记,主治医生已予以证实,保险公司不能凭一次的记载即作出不利于被保险人的认定,从而对保险公司以违反告知义务为由的拒赔决定不予支持。
我们认为,从保障投保人和被保险人利益的角度,我国《保险法》应该增加告知义务免除条款。
六、关于违反告知义务的要件
告知义务的违反,须具备主观要件和客观要件,方可构成。主观要件指义务人未告知或作不实的告知,是否为故意或过失所致。其客观要件,是指告知义务人不告知有关重要事项或有关事项作不实说明。关于违反告知义务的主观归责性,立法例多采过失主义,日本和意大利更是将此种过失限于重大过失。
我国《保险法》第17条第2款规定,投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。可见,我国立法对违反告知义务的主观归责性亦采过失主义,而将告知义务人主观上无过失的情况排除在外,此种立法主张值得肯定。纵观各国立法,违反告知义务的客观构成要件,大体有两种体例:因果关系说和非因果关系说。
第一种,因果关系说。此说主张,若投保人未如实履行告知义务的事项和保险事故的发生之间具有因果关系,保险人才可以解除合同,不负保险赔偿责任。若已赔偿的,保险人可请求返还。至于未如实告知事项和保险事故发生之间是否有因果关系,须由投保人或被保险人证明。未能证明彼此间有因果关系,保险人可解除合同并不负理赔责任。德国、日本、我国台湾地区及美国Kansas、Missouri、Rhode三州采此说。1
因病理诊断而引发医疗纠纷的成因及预防对策

王琼书 杜鹃 刘宏 陈寿松


摘 要 涉及病理学诊断的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多,作者分析该类纠纷的成因。导致误诊漏诊的原因包括病理学诊断的自身局限性和医源性过失所致,后者包括病理学检查缺乏管理规范、临床医师与病理医师缺乏沟通、病理工作者责任心问题以及病理报告不严谨等。加强医院管理,提高诊断水平,履行告知义务,加强临床沟通和坚持疑难会诊仍是避免纠纷的有效方法。
关键词 病理学诊断 纠纷 对策
The cause analysis and the countermeasure of medical disputes and litigations from pathologic diagnosis . Wang Qiongshu,Dujuan,Liu Hong, et al. Medical Administrition Department,Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command, Wuhan 430070
【Abstract】Medical disputes and litigations of pathologic diagnosis had increased grsdually.Misdiagnosis ang missed diagnosis were the primary cause.,which was maden by the own limitations of pathologic diagnosis and iatrogenic error. Iatrogenic error include defaulting administrative standard,shorting of communication between pathologist and clinician,being pressed of responsibility and lacking rigorous pathologic replacement.The countermeasure inclued:①Strengthening hospital management;②Improving the ability of pathologic diagnosis;③Accelerating communication beteen pathologic doctors and clinical doctors;④Implementing the system of informed consent;⑤convening consultation for difficult pathologic diagnosis
【Key words】pathologic diagnosis,medical dispute,countermeasure

病理诊断是疾病的最确切诊断,被誉为临床诊断的“金标准”,它决定了外科手术方式和手术范围,也为疾病的内科治疗提供决定性依据。病理误诊将导致不良医疗事件发生,轻辄使患者延误治疗,重辄使病患丧失器官或受到其他严重损害。当前医疗立法和涉及医疗损害的审判有严格责任过错,甚至采取无过错原则救济病患的倾向,医疗的法制环境日趋严峻。近年来,因病理诊断而引发的医疗纠纷和医疗诉讼逐渐增多。作者结合自身经验,分析典型案例,总结该类纠纷成因,并就如何预防病理诊断失误和减少纠纷提出对策。
一、病理诊断引发纠纷的成因
有学者认为导致病理诊断医疗纠纷和法律纠纷的主要原因有:①病理误诊,诊断过头——假阳性,诊断过低——假阴性;②漏诊,③其他明显过失,如丢失标本或标本编号错误[1];作者认为纠纷原因还包括阅片者之间诊断分歧,不同阶段对同一疾病存在不同认识;该类纠纷仅部分与医源性过失有关,更多的是与病理学自身的局限性有关。
(一)病理诊断的自身局限性
正确的病理诊断有助于临床治疗方案的制定和预后判断。完整的病理资料有助于疾病新病种和新类型的发现,推动医学发展。由于对疾病的认知和病理检查技术的有限性,病理诊断也存在自身的局限性[2]。
【案例1】患儿因鼻前庭疖肿后出现右上颈部淋巴结肿大在我院门诊就诊,经抗感染治疗后淋巴结肿大未消退,行淋巴结穿刺。病理报告“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检,进一步确诊”。患者即到Z医院活检,诊断非霍奇金氏病(NHL)。患者入B医院,该院病理会诊并结合其他检查考虑NHL,给以化疗。治疗期间发现鼻腔新生物,因患儿不配合及新生物易出血,活检未成功。1月后患儿转入我院,经对鼻咽部出现的新生物多次活检,最终病理确诊为“鼻咽部中分化鳞癌”。患者家属认为B院误诊,提出异议。医疗事故技术鉴定认为:对患儿淋巴结活检病理切片,多家医院根据HE常规切片诊断仍倾向淋巴瘤,B医院根据此结论按恶性淋巴瘤进行治疗,未违背医疗原则,该事件不属于医疗事故;但鉴于多家医院病理诊断不统一,建议请全省病理知名专家会诊,以最终明确诊断。后患者家属以B医院误诊误治为由,向法院提起诉讼,并连带我院为第二被告。
【案例2】患者因体检发现右侧卵巢包块,行剖腹探查,术中见右侧卵巢肿物,囊性,表面光滑,左侧卵巢未见异常,网膜上有散在米粒大颗粒状种植物。手术医师切除右侧卵巢送快速冰冻切片,未取网膜种植物。快速切片病理报告良性粘液性囊腺瘤,未见印戒细胞。三月后患者复查B超,发现左侧卵巢增大,行二探手术,病理报告为粘液性囊腺癌。患者家属以病理误诊导致患者第二次手术,延误了治疗为由,与医院发生纠纷。
【案例3】某38岁患者在某地区医院行宫颈锥切,发现鳞状异型细胞,病理诊断宫颈癌。后转至某大学附属医院行手术根治术,术后常规病理检查未见癌细胞。患者以大学附属医院不负责任,导致其人身损害为由提起诉讼,经历一审、二审,患者败诉,由于患者反复上访,该案件经历复审、再审,最后历时10年该医院才“沉重”获胜。目前患者仍在继续上访。
【案例4】某患者颈淋巴结边缘窦发现游离型巨型瘤细胞,胞质丰富,在A医院诊断为“转移癌”。后患者到我院就诊,为确诊是否属于转移癌,病理医师为其进行免疫组化检测。CK系阴性,EMA阳性,淋巴瘤系CD3、CD4阳性,确诊淋巴瘤。患者家属以病理科进行免疫组化检查未获得其同意为由,与医院发生纠纷,拒绝支付检查费用。同时以误诊为由与A医院发生纠纷。
从上述案件分析病理诊断的自身局限性:
1.常规病理HE染色只能对形态学已经改变的疾病进行诊断。
2.细胞病理学检查存在局限性:①假阴性,在恶性肿瘤患者有关标本中未能见恶性细胞,假阴性率一般为10%左右;②假阳性,在非恶性肿瘤标本中查见“恶性细胞”,假阳性率通常≤1%[3];③一次活检只能反映某一疾病发展中某一阶段的变化,有些疾病仅在某一阶段才表现出特征性病理变化。在案例1中,在患儿鼻咽部出现后新生物,对新生物经过反复活检才得以确诊鼻咽癌。
3.病理诊断仅能反映送检标本的局部病变。对案例3中,患者以根治术检查标本未见癌细胞而认定医院过失是不妥当,锥切发现的宫颈癌或许处于原位癌阶段或Ⅰa阶段,锥切已经将癌组织全部切除。
4.由于受设备、技术、时间限制和标本自身因素,快速冰冻切片检查的范围具有局限性。如对淋巴瘤、过小的标本、脂肪组织、需要依据分裂像记数判断良、恶性的软组织肿瘤或主要依据肿瘤生物学特征而不能依据组织形态学判断的良、恶性肿瘤等标本均不宜用快速切片检查[3]。一些良恶性交界病变,完全依靠冰冻切片很难作出准确诊断,它只能是初步诊断,供临床参考;如案例2中,卵巢组织未见印戒细胞,不能诊断粘液性囊腺癌。
5.病理诊断不能脱离临床。如案例2中,粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌均可以腹膜种植,如果手术医师取腹膜转移灶送病理检查,即可确诊患者是囊腺瘤还是囊腺癌,或是癌瘤并存。
6.病理诊断有很强的经验性和主观性。由于经验、认识以及对疾病分类等方面参差不齐,经常发生各医生之间、医院之间,甚至不同时期对同一病例检材得出不同或大相径庭的病理诊断[4]。如案例1,6所医院虽对淋巴系统恶性肿瘤诊断不存异议,但是对其类型存在歧义。
7.正确的病理诊断需要多种辅助检查,常规染色不能满足诊断对许多特殊疾病的需要,如案例4,经免疫组化检查才确诊淋巴瘤。案例1中,若Z医院对活检的结巴结进行免疫组化检查,即可确诊,可以避免后来的不良事件地发生。
(二)病理诊断失误的医源性原因
除了病理诊断的自身局限性所致误诊或漏诊外,医源性因素是很重要的误诊原因,在涉及病理诊断的诉讼中,医院往往因为医源性误诊而承担民事责任,应该引起特别重视。
1.缺乏管理规范 在过去很长一段时间内,由于对于病理工作流程和病理诊断质量缺乏权威的国家标准,导致病理工作缺乏规范性,工作依靠经验。病理诊断涉及的环节多,既涉及病理科,也涉及临床科室,如果管理不严,制度不落实,容易出错。从标本离开人体,多个环节均可引起诊断失误:①取材不当,导致漏诊,案例2纠纷发生就是因为手术医师取材不当所致,仅将病变卵巢送快速冰冻切片,未取腹膜种植物送病检;②固定不当,未及时固定标本或固定时间不够会导致标本变性;③固定或制片过程中标本污染;④丢失标本;⑤标本编号失误等都会影响诊断准确性。
2.临床医师与病理医师缺乏沟通 现在临床医师和病理医师之间缺乏了解,导致工作脱节。病理诊断需要结合临床部位、症状以及是否使用过药物有关,否则容易导致诊断错误。部分临床医师申请单填写不全,取标本不规范。如一例诊断歧义,临床医生将将输卵管标本写成卵巢,给最后镜下阅片诊断带来困惑,但病理医师也未及时询问临床,导致报告迟迟不能下发。如在胃镜下考虑胃癌,但是取标本部位却是正常组织或组织破碎,这样容易因标本问题而导致诊断失真。临床医师进行穿刺活检时组织挤压明显导致无法下诊断。由于临床医师不了解病理工作,当病理诊断与临床诊断发生歧义时,部分临床医师不负责任的责怪病理医师,患方获知该类歧义后很容易与病理科发生纠纷。此外,临床医师对于外院病理报告过于信任,不重视本院病理医师的再次阅片诊断,是导致纠纷的重要原因。如钟某诉某医科大学附属医院案。患者在民族医院手术后病理诊断乳腺癌,到医大附院进行放疗。最后发现民族医院误诊,患者以医大附院误诊误治为由,提出诉讼。
3.病理技师责任心问题 标本处理不当制片质量差,包括切片过厚,积压或变形,染色差,核质着色不良,有刀痕,折叠等;对切片染色差,平切不完整的组织未应用组织块深切或连续切片校正或重新包埋。如病理切片过厚,导致细胞重叠,容易误认为异型细胞而误诊肿瘤。
4.病理医师能力和责任心问题 病理诊断是实践性、经验性极强的工作,需要长期培养,避免思维片面,如1例甲状腺疾病,病理医师仅以乳头覆盖的上皮细胞无核沟,无核的毛玻璃样改变为由诊断为甲状腺乳头状瘤。其实该类改变仅占乳头状癌的50%,而实际上该瘤组织已经直接侵润至包膜,包膜内血管充血,内有癌栓,是典型的甲状腺乳头状癌,由于思维片面,导致误诊[5]。也有存在责任心不强,不善于应用特殊染色、免疫组化和电镜技术等,对发现可疑病理诊断不进行鉴别诊断,如对可疑的淋巴瘤就应该建议临床申请免疫组化检查而确诊;也有少数年轻病理医师过于自信,对疑难诊断不请上级医师指导诊断而草率报告。
5.病理报告不严谨 病理诊断是“金标准”,必须要严谨,不严谨的病理报告,特别是肿瘤外科治疗时,错误的诊断将导致不当的治疗,特别容易引起纠纷或诉讼。
二、如何预防病理诊断引发纠纷
1.加强教育,确保管理规范化 避免医源性过失,减少医疗纠纷,主要在于规范化管理,落实工作制度,加强工作责任心,长期教育结合定期质量检查,排除隐患。高质量的医疗工作是由高素质的员工完成[6],必须通过不断的再教育和持续的学习来提高病理工作者素质,才能提高责任心,保证医疗质量;提高素质的教育不仅仅局限于医学知识,它还包括法律知识教育,只有依法行医,遵循规则,谨慎诊断,才能保证医疗安全。医院病理工作人员在工作中严格遵循中华医学会编著的《临床技术操作规范•病理学分册》要求进行,避免标本张冠李戴或保存标本不善的低级错误。持续而严格的科室内两级质量监控体系,可以发现问题,解决问题,将病理工作中的不安全因素消弭于未然。技术人员对固定欠佳、切片质量差的要重新固定或重新制片,以确保切片的质量;诊断医师管理应该规范化、落实病理报告两级审签制度,可以提高病理诊断质量,确保医疗安全,降低医疗风险。
2.注重学习,积极开展新技术 随着现代分子生物学的进展,病理学检查不仅仅局限于显微镜下的常规HE染色检查,病理医师应当及时更新知识,拓宽思维。病理诊断一定善于要利用先进科学的鉴别方法来获取可靠证据帮助确诊,积极开展免疫组化、原位杂交、PCR定性定量检测和电镜检查,拓宽病理检查范畴,为临床提供诊疗依据,提高诊断治疗的精确性。如电镜检查在确定肾小球疾病类型上有独特优势,一例患者表现为肾病综合症,光镜下肾小球无明显变化,免疫病理检查阴性,因在电镜下见上皮细胞足突广泛融合而确诊肾小球微小病变;再如免疫荧光可以确诊IgA肾病。病理专业积极开展新业务,也要确保诊断的准确性和可靠性,如子宫脱落细胞检测端粒酶阳性,可以考虑子宫肿瘤,但是不能确诊一定是子宫肿瘤,正常增殖期子宫内膜也有端粒酶的表达[7]。
3.尊重患者,落实知情同意权 病理诊断许多纠纷发生在快速冰冻切片和常规HE片诊断存在差异。是否接受快速冰冻切片诊断误差的权利在于患者及其家属。为保护患者权益,保证医疗安全,医疗机构严格履行告知义务,获取患者书面申请。知情同意权有两个层面,其一是知情权,即医生向患者履行告知义务,使患者了解快速冰冻切片诊断有限性,存在误诊或漏诊可能;其二是自决权,患方自己决定是否接受快速冰冻切片。由于快速冰冻切片结果存在不确定性,一旦患者事后提出质疑和诉讼,如果片面以快速冰冻切片误差判断医疗过错,显然对医方是不公平的。医方必须在患方知情同意、自愿申请的基础上免除责任[8]。而且对于常规HE片,也存在疑难病例,需要其他辅助检查方法或同行会诊,才能明确诊断,但加大患者的费用支出,这些必须要术前或检查前与患方取得沟通,获取书面同意,如案例4。
4.细致认真,加强与临床沟通 加强病理与临床医师的联系与沟通,是增强病理诊断准确性和减少纠纷的重要环节。病理医师在诊断中发现特殊情况,或病理与临床表现不相符时,要主动联系临床医师,询问手术或取材情况,全面了解病情。如作者曾在国内第一次详细报道原发性卵巢小细胞癌,就是与病理医师进行充分沟通,结合患者高钙血症病史,进行免疫检测和银染而确诊[9]。病理与临床的沟通是双向的,临床医师应在病理申请单详细写明情况。如作者制订本院病历书写规范时,明确要求临床医师写明手术标本肉眼观察以及标本的部位、侧别、大小,注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况,对恶性肿瘤注意记录病变的向外浸润程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器扩散情况。
5.慎重报告,坚持疑难病会诊 病理报告必须由主治医师以上的病理医师签发。对于病理诊断,不能发布猜测性诊断意见,必须根据镜下所见发表真实意见,对于细胞学检查,除非有明确的恶性细胞,一般需要三次检查才能确诊,不要贸然行事。对于不肯定性结论,可以进行描述性报告,建议进一步检查或申请会诊以确诊。坚持疑难病理会诊制度既有利于提高病理确诊率,减少医疗争议,又可以集思广益,提高病理医师的诊疗经验。案例1中,我院因出具“考虑霍奇金氏淋巴瘤(HD)可能,建议手术活检”的慎重病理报告证明我院诊疗行为无过错而胜诉。
医疗纠纷的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景,对于医疗机构和病理医师而言,应增强责任意识和法律意识,积极适应社会变化,加强学习,积极开展新技术、新业务,提高自身病理诊断水平,减少误诊和漏诊,切实为临床诊疗提供可靠依据。
本文发表于《中华医院管理杂志》2005,21(8):532-535