海南省万宁市人民政府


万府〔2006〕41号

万宁市人民政府关于印发《万宁市新型农村合作医疗管理暂行办法》的通知



各镇人民政府，各国营（华侨）农场，市政府直属各单位：
《万宁市新型农村合作医疗管理暂行办法》已经市政府十二届第45次常务会议通过，现印发给你们，请认真施行。




二○○六年五月　　日

万宁市新型农村合作医疗管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 建立新型农村合作医疗制度，是解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展，全面建设小康社会目标具有重要作用。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）和《中共海南省委 海南省人民政府关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》（琼发[2006]3号）精神，结合我市实际，制订本办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行市级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本市的常住农村居民，以户为单位（以户口簿为准），均可参加新型农村合作医疗。居住农村地区的城镇户口居民、城市建设征地农转非居民等无基本医疗保险的人员，也可以户（本户中享受基本医疗保险的人员除外）为单位参加农村合作医疗。农垦及华侨农场暂不列入本办法实施范围。
第五条 参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求的服务、医药费用补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条　新型农村合作医疗制度执行年度为每年7月1日至次年6月31日，一年内受益。参加合作医疗的农民应进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗证》（以下简称《合作医疗证》），并持证就医及报销（当场减免医药费）。
第七条　农村五保户、贫困家庭及烈属等群体的参合金由民政部门从农村医疗救助基金中统一缴纳。
第二章 组织机构及职责
第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的万宁市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市农合医管委”），负责全市合作医疗组织、协调、监督和管理工作。农合医管委的职责是：组织制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
市农村合作医疗管理委员会下设办公室，是全市合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。全称为“万宁市新型农村合作医疗管理委员会办公室”（挂牌“万宁市合作医疗办公室”，简称“市农合医管委办”）。其主要职责是：
（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；
（二）负责全市农村合作医疗基金的筹集、营运和管理，编制基金的预算和决算方案；
（三）负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；
（四）负责农民《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；
（五）对镇合作医疗经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；
（六）对合作医疗管理人员进行培训和考核；
（七）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；
（八）定期向市农合医管委报告工作，执行市农合医管委交办的其他工作任务。
（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；
（十）对农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
第九条 各镇成立新型农村合作医疗管理委员会（简称“镇农合医管委”）。由各镇领导、卫生院院长、农税所所长、村委会（社区）书记和参合农民代表组成。其职责是：负责本镇合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级农合医管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本镇辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本镇合作医疗的其它事项等。
镇农合医管委下设办公室，简称镇农合医管委办，配备人员2—3人。其职责是：协助镇政府、村委会（社区）做好本镇所管辖区内的宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；协助市农合医管委办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；受镇农合医管委委托，对本辖区村级管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度，处理日常工作；完成镇农合医管委及市农合医管委办交办的其他工作任务。
市卫生局直属单位分别设“合管站”，其职责是为参合农民提供相应的诊疗和费用补偿服务。
各卫生院相应设立“卫生院合管站”，其职责是为参合农民提供优质服务，规范医务人员行为，执行合作医疗有关制度和规定，协助镇农合医管委办做好参合农民门诊医药费报销及住院医药费起付补偿工作。
第十条 各村委会（社区）相应成立新型农村合作医疗管理小组（简称“村或社区农合医管理组”），人员以村委会（社区）书记、主任、会计、乡村医生、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级农合医管理机构交办的其他工作等。
第十一条 市农合医管委办人员工资、工作经费和启动经费列入市财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各镇农合医管委办、卫生院合管站、村（社区）农合医管理组工作经费由各镇财政负责解决。工作经费按农村居民人数人均1元安排。
第三章 合作医疗基金的筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为：
（一）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳10元；
（二）市财政按参加合作医疗人数每人每年补助10元；
（三）省财政按参加合作医疗人数每人每年补助12元；
（四）中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各镇政府、村委会负责组织、宣传、发动和引导辖区内的农民参加农村合作医疗；同时，镇农合医管委委托本镇农税所负责征收本辖区内农民个人缴纳的参保金，出具“海南省政府非税一般缴款书──新型农村合作医疗基金收款收据”，并及时存入“万宁市新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民于每年的5月1日－6月30日一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用，可提前缴纳或一次性缴纳多年参合金，但不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”，即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时，在征得其本人同意的情况下，镇农合医管委可委托定点医疗机构续征（代扣代缴）该户的下一年度的参合资金。
第十八条　对已参合农民在下一年度未继续参合者，其家庭账户结余资金不得退还，可继续使用，直至用完为止。
第十九条　参加合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村委员会（社区）应在30日内报告所在卫生院合管站，由卫生院合管站在10个工作日内到市农合医管委办办理注销手续。
第四章 合作医疗基金的管理
第二十条 合作医疗基金由市农合医管委及其经办机构进行管理。市农合医管委在农业银行万宁支行设立万宁市农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。
第二十一条 基金的收缴划拨
（一）参合农民个人缴费部分由镇农税所代收后及时转入市农村合作医疗基金财政社保专户；
（二）市财政补助资金由市财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户；
（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政、卫生部门对全市参合的实际人数和市财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助部分由市农合医管委办统一接收，并及时纳入市农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十二条 合作医疗基金由市农合医管委办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，市农合医管委办应及时编制合作医疗基金年度决算，报市农合医管委和市财政部门审核。
第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金（住院医疗基金和风险储备金）和家庭账户基金，统一在市内农业银行专户储存，实行财政社保专户管理制度，基金分配为：
（一）住院医疗基金按人均40元提取，用于参加合作医疗病人住院（包括住院分娩）医疗费用按比例的补偿；
（二）家庭账户基金按人均10元提取，用于参合人员门诊医疗、定点药店购药和自愿要求健康体检费用的补偿；
（三）风险储备金按人均2元提取，主要用于参合人员的大病医疗救助和弥补新农合基金非正常超支的合作医疗基金临时困难及意外情况（如传染性疾病大流行）的应急等。
第二十四条 门诊医疗费、住院医疗费由市农合医管委办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前十天为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。
第五章 合作医疗基金的补偿
第二十五条 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适度补偿门诊医药费用。遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，规定补偿范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十六条 凡参加合作医疗的农民，凭《合作医疗证》可以在全市范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊、定点药店购药和住院治疗，有权按下列补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金对其医疗费用的补偿：
(一)补偿范围
1．疾病补偿范围。
（1）凡在定点医疗机构就诊、住院和住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）、定点药店购药、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
（2）规定慢性病门诊治疗补偿的病种为：二期以上高血压（含二期），心脏病并发心功能不全，重症糖尿病，失代偿期肝硬化，重症肝炎，中风后遗症，癌症放疗、化疗，慢性肾功能衰竭，肾移植抗排，精神分裂症，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮等12种。
慢性病病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合农民慢性病患者必须凭市级或市级以上医疗机构的专家鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市农合医管委办申请办理《慢性病医疗证》，凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
2．医药费用补偿范围。
门诊：补偿医药费。
住院：补偿医药费用，在定点医疗机构按《海南省新型农村合作医疗基本药品目录》执行，危重病症使用目录外药品的费用，经申请市合管委办批准后列入报销范围；普通床位费（按20元以下/天标准）、手术费、中医针灸、推拿治疗费用、处置费、输液费、输血费、输氧费；常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视及拍片）费；常规化验费、细菌培养＋药敏、放疗、化疗、介入治疗费等医药检查治疗费用。
3．住院特殊治疗服务项目的补偿范围。
CT、核磁共振、彩色B超、内窥镜检查、造影，急救车费，高值医用材料，χ刀、γ刀，血液透析，高压氧仓治疗，危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按35%报销补偿。
4．用中医药治疗的住院费用在同级别医院报销比例的基础上提高10个百分点补偿。
(二)补偿标准
1．门诊补偿标准：家庭账户实行包干使用，在定点医疗机构门诊就诊、定点药店购药和申请健康体检，可一次或多次用完为止，当年超支不补，结余滚存，但不得抵缴下年度个人应缴的参保金，也不得退返现金。
2．住院补偿标准：
（1）起付线：卫生院一次性住院费在60元以上、市级（二级）医院一次性住院费在300元以上、三级医院一次性住院费在600元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线只限定一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。
（2）封顶线：住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为12000元。
（3）补偿比例：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中分类、按比例补偿。
①在市内各定点卫生院住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为65％；
②在市级定点医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为50％；
③在市级以上医疗机构住院，先扣除起付线部分后，补偿比例为40％；
（4）单病种收费与定额补偿标准（具体办法另行制定）。
（5）住院补偿计算办法：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院基金中按比例补偿。其计算公式如下：
住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×补偿比例。
3．住院分娩补偿：参加合作医疗的孕妇住院分娩费用实行每人200元定额补偿。
4．慢性病门诊补偿：慢性病门诊补偿不设立起付线，按门诊医药费的50%标准给予补偿，封顶线为每人每年累计最高1000元。其补偿费用不占用家庭账户基金，从住院医疗基金中支付。
5．参合农民的一次性住院补偿扣除起付线后，补偿比例达不到20%时，按本次住院总费用扣除起付线后的20%给予补偿，但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。
6．因患大病个人补偿超过封顶线而难以承担的医疗费用，由个人申请，经镇农合医管委初审同意、市农合医管委办审核同意并报经市农合医管委批准，每季度统一从合作医疗风险基金中支付。
(三)补偿方式
1．门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场减免（减免补偿部分）兑现。
2．住院费用补偿方式：
（1）参合农民到市内定点医疗机构住院治疗后出院时，提供服务的定点医疗机构合管站对患者住院医药费用进行审核后按比例当场给予减免（住院分娩的参合农民，在出院时只需提供本人《合作医疗证》、身份证或户口簿即可），然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到市农合医管委办申请审核、结算。
（2）参合农民经批准转到市级以上（不含市级）医疗机构住院治疗时，转院后的住院医药费用，先由患者自行垫付，出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印（影印）件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到市农合医管委办申请报销，市农合医管委办15个工作日内按比例审批结付。
（3）参合农民在市外、省外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用参照市级以上医疗机构补偿办法执行。
（4）到市农合医管委办报销的医疗费用，根据参合农民意愿，可以在市农合医管委办领取，也可以由市农合医管委办下拨给当地卫生院合管站，委托其支付。
第二十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通旅差费；
（二）电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗涤费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费。
第二十八条　合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术（会诊、护理）、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目，减肥、增高、增胖、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；
（四）治疗项目类：近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（五）其他：各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类保险费，性病治疗、戒毒治疗的费用。
第二十九条 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通事故（无保险赔付的除外）等所致医药费用；
（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；
（四）使用《海南省新型农村合作医疗基本药物目录》之外药品的费用；
（五）无有效转院手续的住院治疗或在非合作医疗定点机构就诊后所发生的住院医疗费用（急诊急救者除外）；
（六）与疾病无关的检查费、治疗费及处方药品与诊断不符的药品费用。
第六章 合作医疗服务管理
第三十条 市卫生局和市农合医管委办对申请参与合作医疗服务的市、镇、村三级医疗机构及符合条件的个体诊所实行资格确认，对经考核审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”资格证书，并签订协议，同时向社会公布，加强监督，进行动态管理。
第三十一条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。
第三十二条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品，不滥用药、开大处方、人情方和“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能，提高服务质量，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。
第三十三条　使用基本药物目录以外的药品，特殊检查服务项目及重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用，符合本管理办法规定的费用可进行补偿。如未经患者签名同意使用，或虽有患者签名，但违反第三十二条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
第三十四条 定点医疗机构必须为参合农民就医提供优惠，保证其获得质优价廉的医疗服务。
第三十五条 合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经市农合医管委办审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十六条 参合患者在市内定点医疗机构转院的，无需办理转诊手续；因病情需要赴市级以上医疗机构诊治时，由市级医院出具转院证明，并经市农合医管委办审批同意。定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗，以减轻农民负担，保证合作医疗基金的合理使用。
第三十七条 因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的公立医院就诊住院，但必须在住院七日内由患者亲属或委托他人向市农合医管委办报告，并凭急诊证明办理报批手续。
第三十八条 实行检查评估制度。市农合医管委办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且整改后仍不达标的，将取消其定点医疗机构资格。同时，市农合医管委办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保证金，待年终考核时，根据对其纳入报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果，再予一次性支付。
笫七章 合作医疗基金监督
第三十九条 市成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20％），由市人大常委会一名副主任任监委会主任，下设办公室，机构挂靠市监察局，负责日常监督工作。要定期或不定期检查、监督和向社会公开合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条 市农合医管委办要定期向市农合医管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。市农合医管委要定期向市合作医疗监督委员会和市人大汇报工作，主动接受监督。
第四十一条 市农合医管委办与合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网管理，市农合医管委办对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况实行动态监控。
第四十二条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十三条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末市农合医管委办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十四条 各村委会（社区）要把本村（社区）参合农民住院就医费用作为村务公开的重要内容之一，每季度张榜公布一次，接受村民的监督。
第四十五条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
镇、村一级定点医疗机构要设立公告栏，向社会公告本辖区内参合农民住院、慢病门诊费用报销情况，以调动农民参加合作医疗的主动性与积极性（具体数据由市农合医管委办及时提供）。
第四十六条 建立举报投诉制度。市农合医管委办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十七条　对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点服务医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员，由市农合医管委会同市卫生局进行表彰或奖励。
第四十八条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由市农合医管委会同市卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
(一)工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不属合作医疗报销项目的；
(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
(五)其它违反合作医疗规定的。
第四十九条 合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市农合医管委会同市卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点服务医疗机构的资格。属医务人员个人行为的，由市卫生局取消其执业资格。
（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第五十条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，市农合医管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：
(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；
(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成诊疗费用不能报销而无理取闹的；
(四)其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十一条　本办法应用中的有关问题由市农合医管委办负责解释。
第五十二条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第五十三条 本办法自2006年7月1日起施行。

丧失合理预期的恐惧

田冲


[内容提要]合理预期构成刑法的理论基础，指行为人根据刑法来判断自己的行为是否构成犯罪，构成什么犯罪，会科处什么样的刑罚。本文分析了合理预期在整个的刑事法律尤其是在刑罚领域里起到的构建作用，从社会发展的角度评析其存在的价值。
[关键词]合理预期 刑罚 残酷性

一、合理预期的内涵：合理的预期简单的说就是人们在做一件事情之前，先要对该行为的过程及结果有一个大概的认识；放到法律上来说就是人们根据法律来预测自己的行为的合法性与否以及会产生什么样的法律后果；针对刑法而言，合理的预期就是说行为人根据刑法来判断自己的行为是否构成犯罪，构成什么犯罪，会科处什么样的刑罚。
二、丧失合理预期的恐惧。
先来看两则故事：
故事一：白鼠试验
科学家们作了一个试验，把一只小白鼠放进了一个铁笼子里，在笼子的一边放着蛋糕，一边放着电极，然后用棍子戳小白鼠！结果可想而知，小白鼠躲向电极一边，被电着后迅速躲向放着蛋糕的一边，偿到了甜头，停了下来！
试验人员把蛋糕和电极调换位置，然后再用棍子戳小白鼠，小白鼠习惯性的躲向了原先放蛋糕的一边，等待它的是电极，被电着以后又迅速的躲向另一边，遇着蛋糕停了下来。
就这样来回反复的进行了几次，到最后，无论试验人员怎么用棍子戳小白鼠，它都不动了，懒得动了，也不想动了，因为它不知道哪边是甜蜜的蛋糕，哪边是可怕的电极！经检验，小白鼠已经疯了！他已经丧失了合理预期了！
故事二：苏联大清洗
大家都知道斯大林当政时期的苏联大清洗，我们国家的文化大革命与其比起来简直就是小巫见大巫了！当时的苏联，社会已经处于极度的恐慌和混乱之中，到处是警笛声与科克勃的哨声，市民们晚上一听到警笛声、哨声和大头靴咚咚的上楼声就陷入恐慌，因为大家不知道下一个将被带走的是他们中间的“谁”，被带走的人生还希望渺茫！一位诗人在回忆录中这样写道：我一生中最高兴、最激动人心的时刻莫过于科克勃们半夜敲开我家的门，我瞬间觉得天要塌下来的时候，他们问我基里延夫斯基住这儿吗？一时间，我哭了，激动的告诉他们，他住隔壁！一天晚上，斯大林和他的国防部长还有内卫部队的指挥官一起在山上看星星，斯大林突然问其他人，大熊星座旁边是什么星座？众人一时语噻，内卫部队指挥官建议：我现在就打电话命令他们接国家天文台的权威专家来这里给您现场解说一下！于是，凌晨2点，科克勃们“冲”向了天文专家们的家里。当时苏联最权威的天文专家有三人，一人已经在某个晚上被科克勃的警车带走了，再也没有回来，只剩下两位了。科克勃们刚刚敲开了一位天文专家的门，问了一声，你是某某教授吗？这位可怜的天文专家就心脏病发作，当场死亡了！另一位专家听到警笛声，大头靴咚咚的上楼声及急促的敲门声，还没来得及开门就从自家洗手间的窗户上“出去了”，他家住8楼！
上面的两个故事听完后可以搏众一笑，有人为小白鼠抱不平，有人为自己没有生在那个时代的苏联而庆幸，可我们法律人却笑不起来。小白鼠为什么会疯掉，因为吃不到蛋糕吗？还是怕被电？答案是它怕被电，电能把老鼠电的发疯吗？可这并不是试验者的初衷，而这样的电量并不足以导致小白鼠发疯的后果，恰恰相反，这是一个意外的收获！苏联的两个教授居然问都不问一下有何贵干，就了断了，为什么？小白鼠和教授有什么必然的联系吗？当然有！他们有一个共同的特征：无论是低级的动物还是高级的人，乃至是高级知识分子，丧失了合理的预期，就意味着丧失了本性——发疯或者死亡！
合理预期构成法律尤其是刑事法律的理论基础，罪刑法定、罪行相适应原则就是最直接的体现！
罪刑法定指一个行为是否构成犯罪，构成什么犯罪，以及应处什么样的刑罚，都必须有法律明文规定。具体的要求是：1、规定犯罪及其法律后果的法律必须是立法机关制定的成文法律，行政规章不得规定刑罚，习惯法不的作为刑法的渊源，判例也不应该作为刑法的渊源。2、禁止不利于行为人的时候法（禁止溯及既往）3、禁止不利于行为人的类推解释4、禁止绝对的不定期刑。5、刑法的处罚范围与处罚程度必须具有合理性，只能将值得科处刑罚的行为定为犯罪，禁止将轻微危害行为当作犯罪处罚，处罚程度必须适应现阶段的一般人的价值观念6、对犯罪及法律后果的规定必须明确；对犯罪构成的规定必须明确；对法律后果的规定必须明确。7、禁止不均衡的、残酷的刑罚（禁止不合理的刑罚）。
罪行相适应原则指的是刑罚与犯罪性质相适应，同时与犯罪人的人身危险性相适应。
具体体现 ：在立法上要求确定合理的刑罚体系、刑罚制度与法定刑；在量刑方面要求将量刑与定罪置于同等重要的地位，强化量刑公正的执法观念，实现刑与罪的均衡协调；在行刑方面要求注重犯罪人的人身危险程度的消长变化情况，合理的运用减刑、假释等制度。
三、合理预期在西方社会发展过程中的表现。
社会每前进一步都会把经济关系记载于法律簿上，而刑事法律无疑是对经济关系最深刻的反映，尽管东西方有着截然不同的文明理念、法制传统，但是，法律的残酷性在逐步减弱，刑法的可预期性在逐步增强是毋庸置疑的！古希腊的贝壳放逐法，是典型的多数人专政的民主形式（多数人的暴政），放逐就意味着死亡，在那个年代！中世纪发展了这一形式，使教会多数人的民主法律化，从而强加于世俗阶层，比起奴隶制民主刑罚的残酷性更令人毛骨悚然！
有必要介绍一下贝壳放逐法：古希腊的城邦国家时期,也就是奴隶制民主的早期及中期，这些城邦的农耕业已经很具规模了，开始出现了比较发达的商品经济，与市场经济已经有了相当的内涵了！但是文明的步伐不仅仅是体现在法律上，法律与文明的步调是不完全一致的。物质与精神生活都比较富裕的自由民们除了角斗场、戏院、图书馆这些场所以外的地方好像再没地儿可去了，议会不是每个人都可以去的，他们已经没有什么新鲜、刺激的可供“玩”了，于是，有人提出了新的“立法理念”，这也在此印证了“经济基础决定上层建筑”、“ 社会不是建立在法律的基础上的，这是法学家的幻想，恰恰相反，法律应该以社会为基础”的著名论断。我们都知道那个时期通过战争等手段得来的奴隶成为了社会的主要生产力，而自由民的人数在城邦国家中的数量比较少，他们聚在一起开个会还是有可能的！有人提出：我们这样吧！在我们之间选出来一位最不受欢迎的人。大家一听，行啊，闲着也是闲着，找点事干，也可以发扬一下民主的传统，毕竟也算是选举嘛！可有人提议，咱不能选出来以后大家一笑了之，得有点表示吧！没有奖励的荣誉不合乎民主的实质，没有惩罚机制的“罪名”更不合乎民主！经公议之后，终于确定了一个惩罚措施：被选中的人将会受到被城邦驱逐的惩罚！看起来相当的民主，在选举之前拟定了选举的程序，惩罚的机制，然后严格按照这一规则来选举！结果可想而知，必然有人被选中，也必然会被放逐！在这样一个奴隶制的时代、在这个民主之风盛行的城邦，遵守经民主规则决定的事项是天经地义的事情。于是，悲剧发生了！
我们不禁要感慨，民主只有具有了合理的预期才能真正发挥它保障人权的核心作用。因为合理预期的理念之一就是刑法的处罚范围与处罚程度必须具有合理性，只能将值得科处刑罚的行为定为犯罪，禁止将轻微危害行为当作犯罪处罚，处罚程度必须适应现阶段的一般人的价值观念，禁止不均衡的、残酷的刑罚（禁止不合理的刑罚）。
再来看一看近代的代议制民主形式得出的结果，也会产生很多的问题。打个比方：宿舍住7人，准备聚餐，可是不知吃什么好，大家举手表决，以民主的形式决定！第一、二、三、四位都说吃什么无所谓，第五位提议吃海鲜，这个时候如果第六位同意，那么第七位不用再表态了，因为二比一，吃海鲜，所以这时，第六位的表决将决定一切；如果第六位提议吃西餐，就要看第七位的态度了！第七位的态度将决定一切。如果第七位同意第五、六位任何一方的提议或者是他自己也有自己不同于他人的提议，最终的结局都与前四位无关了！假设现在后三位达成了一致吃西餐，可是前四位有不同意了，认为他们四人占总人数的半数以上，只要他们四人达成一致可以颠覆其余三人的任何动议，争议开始了！可是已经晚了，民主的形式与程序决定了投了弃权票就不能再反悔，这四位要是想再提出议案，下次一起吃饭需要表决时再议吧！少数人的暴政实现了！
换句话说，其实前四位已经放弃了投票权，后三位、后两位甚至于后一位就可以决定七个人的意志！这就是民主形式中少数人的暴政。我们来换个思维方式，把这种模式用在代议制的民主中！立法的少数人的暴政在所难免，那么试想，少数人的思维、知识、能力必定有限，不具有合理预期的法律被制定出来也就在所难免！至少合理预期理论中的“刑法的处罚范围与处罚程度必须具有合理性，只能将值得科处刑罚的行为定为犯罪，禁止将轻微危害行为当作犯罪处罚，处罚程度必须适应现阶段的一般人的价值观念”是很难保障的！
但是，社会在发展，刑法在趋于文明化，趋于合理化，趋于人性化！这一点是任谁也抹杀不了的！
四、从中国的法制发展史中再探讨这个问题。
1、奴隶制五刑与封建制五刑。
（1） 墨刑又叫做黥（音晴）刑，先割破人的面部，然后涂墨，伤好后留下深色的伤疤。汉文帝废除肉刑后，经过魏晋隋唐，都没有此刑，但五代和宋又恢复，辽金元明清都有刺面刑，但有的轻罪则刺胳膊。到清末光绪末期，彻底废除。
劓，即割鼻子，汉文帝废除肉刑后，用笞三百代替，后来，又减少了笞数。此后，该刑不再出现。
刖，夏朝称膑，周时称刖。是指斩掉左脚、右脚或者斩双脚。有的说称膑是去掉膝盖骨。秦朝称为斩趾。
宫，又叫淫刑、腐刑、蚕室刑。开始是惩罚那些有淫乱行为人，后来处此刑的人与淫乱无关。宫刑是五刑中仅次于死刑的一种重刑。东汉时曾经用这种刑罚来作为死罪减等刑。隋朝法律正式废除。
大辟，即死刑。秦汉以前的死刑种类很多，如戮、烹、车裂（五马分尸）、枭首（砍头后悬挂示众）、弃市（闹市斩首后暴尸于众）、绞、陵迟（也写作凌迟）等。
奴隶制五刑中除了大辟即死刑外，其他四种又叫做肉刑，因为这四种刑罚是对肉体的刑罚，而且受刑后无法复原。
（2）封建制五刑在隋唐以前已经存在，到了隋唐正式定为法定刑罚使用。
笞是笞打，原来的刑具用小荆条拧成，到了清朝则用竹板做成。这种刑一般打臀部。受刑的轻重和行刑人有关，可以徇私舞弊。笞分为五种等级：一十、二十、三十、四十、五十。
杖，用粗荆条拧成，到隋朝时定为法定刑，也分五等：六十、七十、八十、九十和一百。击打部位是背、臀和腿。宋、明、清和隋唐相同，到清朝末年法律改革时废除。
徒，强制犯人劳役的刑罚。《唐律疏议》的《名例》篇解释说：“徒者，奴也。”即劳役。分五等：一年，一年半，两年，两年半，三年。唐朝不附加杖刑，而宋朝则加脊杖。
流，就是将犯人流放到边远地区，不准回乡。隋的流刑分三等：一千里，一千五百里，二千里，分别劳役二年、二年半和三年。唐朝则各加一千里，但劳役时间减少，都是一年。
死，隋唐之后，死刑一般是两种：绞和斩。宋元明清还加上了凌迟。明清加枭首。
奴隶制五刑在汉文帝之前通行，封建制五刑在隋唐之后通行。两种五刑制只是对古代刑罚的一种概括，不能完全包括古代的刑罚制度。
2、我国现行的刑罚种类。
我国现行的97刑法典规定了生命刑、自由刑、财产刑、资格刑，具体包括：死刑（包括死刑缓期执行）、无期徒刑、有期徒刑、拘役、管制、罚金、没收财产、剥夺政治权利、驱逐出境 。
3、从奴隶制五刑、封建制五刑到现行的刑罚的发展过程中看合理预期的发展。
法律仅仅是对现有的经济关系的记载，不能对经济关系发号施令！但其作为上层建筑的一部分，对经济基础有着能动的反作用，表现为：即经济基础适应法律的发展，法律会促进社会的发展，起到积极的作用，反之就会起到阻碍社会发展的作用。
（1）奴隶制五刑是相当残酷的，纠其本质，有着深刻的社会背景和经济根源。在以奴隶主拥有及剥削奴隶为基础的奴隶制生产关系中，奴隶只是生物意义上的人或者说仅仅是自然意义上的人而非社会意义上的人，他们不是权利的主体，相反，他们是绝对的权利客体，就是说，他们是财产而非人。按照现在的人权理论来说，奴隶们基本不享有人权。（现代人权理论认为：人权是人之所以为人而应该具备的基本的权利，即从一个自然人转变成为一个社会人而应该享有的保障其最基本的生活包括物质生活、精神生活、政治民主生活的自由的界限----权利。）举个例子来说明：古罗马的贵妇在沐浴时从来不回避男性成年奴隶，在他们看来，奴隶与牲口无异。对人性的践踏可想而知。我们今天科以自由刑、资格刑、财产刑等对于奴隶来说基本上没有意义。奴隶自己都是别人的财产，自己创造的财富也是别人的财产，给他们处财产刑无异于铁公鸡拔毛，他们既不会有所失，也不会感到痛苦，更不会受到教育；奴隶没有自由可言，没有资格可言，如果非要说他们有，那就是做奴隶的资格和做奴隶的自由！剥夺这个资格，限制这个自由，对他们有益无害，根本不可能达到刑罚的一般目的，教育就更不必说了（先且认为古代刑罚的目的有教育一说）！能让奴隶感到威慑、痛苦的方法只有杀、剁、砍等措施，所以死刑、肉刑就必然成为了奴隶制刑罚的主流，残酷性也就不可避免，这就是奴隶制刑罚的深刻的社会根源及经济基础。
（2）以封建主剥削农民或者农奴为基础的经济制度下，社会的方方面面都有了巨大的进步，最明显的变化也是导致与奴隶制社会根本的变化就是作为社会主要生产力的农民或者农奴有了一定的自由、财产、资格！这种变化带来了生产力的进一步解放，从而赋予了当时的社会人权观念的新内涵：